[Nom
et prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
du centre des finances publiques]
[Adresse]
[Date]
Objet : Demande de remise gracieuse de ma
taxe d'habitation
Madame, Monsieur,
J'ai pris
connaissance de mon avis de taxe d'habitation et j'ai le regret de
vous informer que ma situation financière ne me permet absolument
pas de payer cet impôt.
En effet,
Au choix selon le cas :
Mon conjoint
et moi-même, sommes tous les deux au chômage depuis [x]
ans et nos ressources mensuelles s'élèvent au total à [x]
€. De plus, notre loyer mensuel atteint [x]
€, ce qui représente [x] % de nos
revenus.
[Indiquer
s'il s'agit de vous-même, de votre conjoint ou de l'un de vos
enfants] a été victime [indiquer s'il
s'agit d'un accident ou d'une maladie grave, le cas échéant
préciser la nature de la maladie]. Il en a résulté que
nous avons dû engager les frais suivants : [préciser
l'origine et le montant des frais que vous avez été obligé
d'engager et qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale
ou par votre mutuelle].
J'ai été victime d'une
agression sauvage le [date de l'agression],
ce qui a entraîné pour moi un préjudice financier constitué par
[préciser si vous avez subi une perte de
salaire ou si vous avez dû payer des soins coûteux tels que des
frais de prothèse dentaire ou la réfection d'une paire de lunettes
onéreuse].
Je vous adresse
ci-joint les documents qui attestent l'exactitude de ce que je
déclare ci-dessus.
Demeurant à vous
disposition pour vous donner toute précision complémentaire, je
vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes
salutations distinguées.
[Signature]
